Uw persoonsgegevens

Roepnaam:
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
E-mail:

Lidmaatschap

Ingangsdatum:
Lidvorm: Platina €480,- per jaarZilver €42,50 per maandPremium €45,- per maandNikkel €35,- per maandBrons €30,- per maandKoper €30,- per maand
Overstapregeling: Ik wil ook gebruik maken van de overstapregeling tot:
(optioneel)
Ik ga akkoord met: €1,- per dag tot de 1ste van de maand
€25,00 inschrijfkosten / aanschaf tag (verplicht)

Uw bankmachtiging

Bank/Giro rek.nr
Tenaamstelling
Plaats

Bij het niet kunnen incasseren zal er € 5,00 (excl.btw) administratiekosten in rekening worden gebracht en worden geïncasseerd.

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan Active Sportsworld om van zijn/haar opgegeven bank-/girorekening bedragen af te schrijven wegens sportactiviteiten.

Ondertekening lidmaatschap

Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en huisregels.
captcha Neem de tekst uit de afbeelding over